- 名稱： 國家醫療保障局辦公室關于開展真實世界醫保綜合價值評價試點工作的通知
- 索引號： 2025-04-00063 發文字號： 醫保辦發〔2025〕15號
- 發布日期： 2025-09-23 發布機構：
北京市、遼寧省、江蘇省、浙江省、福建省、廣東省、海南省、重慶市、四川省、陜西省、甘肅省醫療保障局：
開展真實世界醫保綜合價值評價是醫保系統學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，推進醫保治理體系和治理能力現代化的重要內容，是新形勢下推進醫保科學化、助推醫療醫藥高質量發展、更好服務“三醫”協同發展的必然要求。2025年7月以來，國家醫保局圍繞落實《支持創新藥高質量發展的若干措施》，聚焦真實世界數據支持藥品醫保綜合價值評價，公開征集十個選題研究成果和思路，并于8月份全國醫療保障工作年中座談會上作出工作部署。為推進十個選題落地實施，做好真實世界醫保綜合價值評價，決定在部分先行地區（見附件1）開展試點工作，現將有關事項通知如下：
一、總體原則
醫保部門將與相關方合作，了解在藥品審評審批或藥品目錄談判等決策時基于各種情況尚未能回答或未充分回答的醫保部門關切問題，同時關注藥物在真實世界應用后患者的實際臨床獲益和風險與進入醫保目錄等醫保決策時提交的證據是否有差異。真實世界研究包括但不限于干預性研究、非干預性研究或觀察性研究（包括前瞻性研究，回顧性研究）。
試點工作要堅持統一規范，國家醫保局統籌部署，地方探索實踐，逐步構建全國統一評價體系。要堅持數據賦能，重視真實世界數據及證據，以可靠、可用、可信真實世界數據為基礎，確保評價科學性、客觀性、透明度。要堅持全面綜合，立足上市前后、準入前后、續約前后、立項前后等醫藥醫療全生命周期，從臨床有效性、安全性、經濟性、公平性、可及性、創新性、患者體驗等多維度，全面評估醫藥產品的綜合價值。要堅持實踐應用，強化評價結果應用，提高醫保基金使用效率，提升醫保管理服務效能，賦能醫藥行業高質量發展。
二、試點任務
試點先行地區要在國家醫保局統一部署下，按照“頂層設計、實踐驗證、決策應用”工作思路，通過在評價規范標準、技術方法、應用場景的實踐探索以及相關數據、人才支撐體系的拓展建設，到2027年底，推進十個選題的研究落地，形成一套以價值為導向、基于真實世界研究的醫保綜合價值評價體系，并在全國范圍推廣。具體分三階段推進：
（一）啟動階段（2025年底前）。一是推進規范制定。試點先行地區積極參與全國統一的真實世界醫保綜合價值評價技術路徑和標準規范編制工作，并圍繞標準體系落地進一步明確評價流程、評價要點、質控標準等內容。國家醫保局將結合各試點運行情況，梳理經驗做法，初步建立醫保綜合價值評價框架和標準。二是推進數據治理。重視真實世界數據及證據，在現有醫保信息平臺的數據挖掘開發基礎上，重點充分治理本地區主要（或全部）定點醫藥機構醫保相關的病例病案、檢查檢驗、用藥用械、手術記錄等臨床數據，特別是能反映患者臨床結局的療效、質量和安全性方面的數據。醫保部門將對醫藥數據規范上傳的定點醫藥機構配置相關政策，對于積極參與數據收集的定點醫藥機構，按照有關文件要求配置價格政策。三是推進隊伍組建。試點先行地區要積極吸納公道正派、業務精通、責任心強的專家和技術人員，覆蓋醫療、醫藥、醫保、統計信息等多學科人才，形成能夠獨立承擔真實世界醫保綜合價值評價工作的人才支撐。
（二）實踐階段（2026年）。一是建設數據庫。試點先行地區按國家統一要求，開發形成本地數據庫，加強數據分級管理。國家醫保局做好試點先行地區數據歸集和共享。二是分任務評價。各試點先行地區按藥品、耗材、醫療服務，分領域承擔國家醫保局指定的評價任務并驗證完善評價方法和體系，按照醫保綜合評價的技術框架和規范組織有關團隊開展評價，積極拓展應用場景（見附件1、2），有條件地區可額外開展其他或全領域的評價任務，積極創造有利于藥品、耗材、醫療服務先行使用的有利條件。同時選擇部分醫療機構作為監測哨點，對評價結果進行驗證。三是建立成果庫。2026年底前，試點先行地區產出一批初步評價成果，報送國家醫保局，符合條件的納入研究成果庫。國家醫保局將結合不同試點先行地區的優勢和短板，加強調度指導，著力解決存在的堵點、難點問題，不斷完善評價體系。
（三）應用階段（2027年）。一是支撐醫保決策。鼓勵試點先行地區優先應用真實世界醫保綜合價值評價研究成果，作為省級新增或調整醫用耗材可收費目錄、新增醫療服務項目立項以及支付目錄的支撐性證據，同等條件下給予更高證據采信優先級。國家醫保局加強對真實世界醫保綜合價值評價動態跟蹤和應用。二是健全運行機制。試點先行地區不斷探索、完善和總結經驗，建立貫穿“標準規范-數據平臺-評價方法-場景應用”的全鏈條醫保綜合價值評價運行機制。三是遴選國家可信評價點。根據試點情況，國家醫保局在醫保目錄談判前后以及集中采購、醫療服務價格立項指南、價格政策制定、支付方式改革等決策中，將遴選出工作開展好的地區作為可信評價點，常態化承擔相關任務。
三、組織保障
國家醫保局統籌全國試點工作，國家醫保局醫藥價格和招標采購指導中心具體承擔日常工作。對試點先行地區進行動態管理，有進有出。省級醫保部門要充分認識真實世界醫保綜合價值評價重要意義，對所轄先行地區加強試點指導，并給予必要政策、數據、人才、經費、工作條件等支持。試點先行地區醫保部門要加強組織領導，健全工作機制，明確實施方案，做好數據資料安全管理，按照國家統一部署開展試點工作。在試點工作中遇到重要情況，要及時反饋國家醫保局醫藥價格和招標采購指導中心。
附件：1.醫保綜合價值評價試點先行地區名單及任務分工
2.醫保綜合價值評價參考應用場景
國家醫療保障局辦公室
2025年9月23日
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